Burmistrz Miasta Rawa Mazowiecka

Wniosek o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika

W oparciu o art. 122 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe wnoszę o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika z tytułu ukończenia nauki zawodu/przyuczenia do wykonywania określonej pracy*):

I.	Dane wnioskodawcy
1.	Imię i nazwisko: ……………………………………………………….…………………………………………
2.	Nazwa zakładu pracy: …………………………………………………………………..…………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
3.	Dokładny adres zakładu pracy: …………………………………………………………….……………
………………………………………………………………………………………………………………………………
4.	Numer telefonu służbowego: ………………………………………………………………………….….
5.	NIP: ……………………………………………………………………………..………………………………………
6.	Adres do korespondencji: …………………………………………………………….………….…………
………………………………………………………………………………………………………………………………
7.	Adres skrzynki e-doręczenia: ………………………………………………………………………………
8.	Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe: 

II.	Informacje dotyczące młodocianego pracownika oraz jego przygotowania zawodowego:
1.	Imię i nazwisko młodocianego pracownika: ……………………………………………………….
2.	Adres zamieszkania młodocianego pracownika: ………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………
3.	Data urodzenia: …………………………………………………………………………………………………..
4.	Miejsce realizacji przez młodocianego pracownika obowiązkowego dokształcania teoretycznego*):
•	branżowa szkoła I stopnia,
•	centrum kształcenia zawodowego lub szkoła prowadząca kształcenie zawodowe realizowane w formie turnusu dokształcania teoretycznego,
•	ośmioletnia szkoła podstawowa,
•	pracodawca organizuje dokształcanie we własnym zakresie. 
5.	Nazwa i adres instytucji, w której młodociany realizuje obowiązkowe dokształcanie teoretyczne: ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………

6.	Forma prowadzonego przygotowania zawodowego*): 
•	nauka zawodu, 
•	przyuczenie do wykonywania określonej pracy.
7.	Nazwa zawodu w jakim prowadzone jest przygotowanie zawodowe: ………………………………………………………………………………………………………………………………
8.	Data zawarcia z młodocianym pracownikiem umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego: ………………………………………………………………………………
9.	Okres kształcenia młodocianego pracownika (od – do) ….………………………………..
………………………………………………………. to jest ………………. miesięcy ………………. dni.
10.	W przypadku krótszego okresu kształcenia młodocianego pracownika niż cykl kształcenia nauki w danym zawodzie, należy wskazać czy rozwiązanie umowy nastąpiło z winy pracodawcy oraz podać  przyczynę wcześniejszego rozwiązania umowy o pracę: ………………………………………………………………….………….
………………………………………………………………………………………………………………………………
11.	Data ukończenia przez młodocianego pracownika nauki zawodu/ przyuczenia do wykonywania określonej pracy*): ………………….…………………………………..…………
12.	Data ogłoszenia wyników egzaminu zawodowego: …………………………………………..
13.	Czy młodociany pracownik zdał egzamin: TAK / NIE *
14.	Czy pracodawca zatrudniający młodocianego pracownika jest rzemieślnikiem zgodnie z ustawą o rzemiośle?*): TAK / NIE *
III.	Załączniki:
•	Kopie dokumentów potwierdzających posiadane kwalifikacje do prowadzenia kształcenia zawodowego młodocianych pracowników przez pracodawcę lub osobę prowadzącą zakład w imieniu pracodawcy albo osobę zatrudnioną  u pracodawcy,
•	Kopię umowy o pracę z młodocianym pracownikiem w celu przygotowania zawodowego,
•	Kopia dyplomu, certyfikatu lub świadectwa, albo zaświadczenie (oryginał) potwierdzające, że młodociany ukończył naukę zawodu lub przyuczenie do wykonywania określonej pracy i zdał egzamin,
•	Wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis i pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, jakie otrzymał w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o udzielenie pomocy, albo oświadczenia o wielkości tej pomocy otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie,
•	Wypełniony formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis,
•	Oświadczenie o poniesionych kosztach,
W przypadku, gdy młodociany pracownik nie zdał egzaminu dołącza się kopię świadectwa pracy lub zaświadczenie potwierdzające okres zatrudnienia oraz odpowiednio:
•	Kopię świadectwa ukończenia branżowej szkoły I stopnia - w przypadku młodocianego pracownika, który przystąpił do egzaminu zawodowego albo egzaminu czeladniczego, albo został zwolniony z egzaminu zawodowego na podstawie art. 44zzzgb ustawy o systemie oświaty, albo
•	Kopię zaświadczenia o przystąpieniu do egzaminu czeladniczego wydanego przez izbę rzemieślniczą - w przypadku młodocianego pracownika, który nie ukończył branżowej szkoły I stopnia i przystąpił do tego egzaminu, albo
•	Zaświadczenie wydane przez dyrektora branżowej szkoły I stopnia o przystąpieniu do egzaminu zawodowego - w przypadku młodocianego pracownika, który nie ukończył branżowej szkoły I stopnia i przystąpił do tego egzaminu, albo
•	Zaświadczenie o przystąpieniu do egzaminu zawodowego wydane przez okręgową komisję egzaminacyjną - w przypadku młodocianego pracownika niebędącego uczniem branżowej szkoły I stopnia,
•	Inne dokumenty/informacje na prośbę organu. W przypadku uzasadnionych wątpliwości, co do treści przedłożonych dokumentów/informacji, organ ma prawo prosić wnioskodawcę o dokumenty/ informacje niezbędnych do ich wyjaśnienia.
Załączone kopie należy potwierdzić za zgodność z oryginałem

.................................. .           			      ...................................................
    miejsce i data					czytelny podpis 

____
*) niepotrzebne skreślić

INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA TWOICH DANYCH OSOBOWYCH
Niniejszą informację otrzymałeś w związku z obowiązkami określonymi w art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej z dnia 4 maja 2016 r. L 119/1). 
Administrator danych
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Burmistrz Miasta Rawa Mazowiecka. Można się z nami skontaktować w następujący sposób:
•	listownie na adres: Burmistrz Miasta Rawa Mazowiecka, Urząd Miasta Rawa Mazowiecka,  Pl. Piłsudskiego 5, 96-200 Rawa Mazowiecka
•	przez e-mail: sekretariat@miastorawa.pl
•	telefonicznie: +48 46 814 47 11.
Cele przetwarzania danych
Będziemy przetwarzać Pani/Pana dane osobowe, w celu dofinansowania pracodawcom kosztów kształcenia młodocianego pracownika.
Podstawy prawne przetwarzania
Będziemy przetwarzać Pani/Pana dane osobowe, ponieważ jest to niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze wynikającego z ustawy Prawo oświatowe oraz Kodeks Postępowania Administracyjnego.
Obligatoryjność / fakultatywność podania danych osobowych
Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Jest Pani / Pan zobowiązany do ich podania a ich niepodanie będzie skutkować brakiem możliwości udzielenia dofinansowania kosztów kształcenia młodocianego pracownika.
Okres przechowywania danych
Będziemy przetwarzać Pani/Pana dane przez 10 lat od stycznia kolejnego roku po zakończeniu Twojej sprawy.

Odbiorcy danych
Będziemy przekazywać Pani/Pana dane osobowe podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Dodatkowo dane mogą być dostępne dla usługodawców wykonujących zadania na zlecenie Administratora w ramach świadczenia usług serwisu, rozwoju i utrzymania systemów informatycznych.
Prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych
Przysługują Pani/Panu następujące prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych:
•	prawo dostępu do Pani/Pana danych osobowych,
•	prawo żądania sprostowania Pani/Pana danych osobowych,
•	prawo żądania ograniczenia przetwarzania Pani/Pana danych osobowych.
Aby skorzystać z powyższych praw, musi Pani/Pan skontaktować się z Administratorem danych (dane kontaktowe powyżej) lub Inspektorem Ochrony Danych (dane kontaktowe poniżej).
Inspektor Ochrony Danych
W Urzędzie wyznaczony został Inspektor Ochrony Danych –  Maciej Wiśniewski. Jest to osoba, z którą można się kontaktować w sprawach dotyczących przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz korzystania z przysługujących Pani/Panu praw związanych z przetwarzaniem danych.
Z Inspektorem można kontaktować się w następujący sposób:
•	listownie na adres: Pl. Piłsudskiego 5, 96-200 Rawa Mazowiecka
•	przez e-mail: iod@miastorawa.pl
•	telefonicznie: 46 814 21 80.
Prawo wniesienia skargi do organu
Przysługuje Pani/Panu także prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.