KARTA UCZESTNICTWA W SAMORZĄDOWYM KONKURSIE
NASTOLATKÓW „OŚMIU WSPANIAŁYCH”

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pieczęć zgłaszającego
(w przypadku instytucji)
INFORMACJE O KANDYDACIE
1. Nazwisko kandydata: ……………………………………   2. Imię/imiona kandydata:…………………….

3. Data urodzenia: ………………………………. Telefon: ………………………………………

4. Adres zamieszkania:………………………….  5. Adres e-mail kandydata: ………………………….

6. Szkoła i klasa do której uczęszcza kandydat: ………………………………………………………….

7. Okres działalności wolontarystycznej kandydata: ………………………………………………………….

8. Informacja o tym, czy kandydat brał udział w poprzednich edycjach Konkursu „Ośmiu 
Wspaniałych”: ……………………………………………….
INFORMACJE O ZGŁASZAJĄCYM
1. Imię i nazwisko: ………………………………………….

2. Instytucja: ………………………………………………..

3. Adres instytucji: ……………………………………….

4. Telefon zgłaszającego: ………………………………

5. Adres e-mail zgłaszającego: ……………………….

6. Kim zgłaszający jest dla kandydata? ……………….

OPIS DOKONAŃ KANDYDATA (WYPEŁNIA ZGŁASZAJĄCY)
Co najmniej dwie rekomnedacje potwierdzające dokonania kandydata i spełnienie przez niego warunków konkursu.
Rekomendacje muszą być opieczętowane i podpisane przez osoby uprawnione i  udokumentowane załącznikami:
Działalność na rzecz środowiska lokalnego.............................................................................................

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Działalność na rzecz szkoły 

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Pozostała działalność kandydata

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CHARAKTERYSTYKA WŁASNA KANDYDATA (WYPEŁNIA OSOBA ZGŁASZANA):
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WYKAZ DOKUMENTÓW/ZAŁĄCZNIKÓW:
1. ..................................................................................................................................................................
2. ..................................................................................................................................................................
3. ..................................................................................................................................................................
4. ..................................................................................................................................................................
5. ..................................................................................................................................................................
Zapoznałam/em się z regulaminem Konkursu i spełniam jego wymagania
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data i własnoręczny podpis kandydata
Wyrażam zgodę na zgłoszenie mojej kandydatury do Ogólnopolskiego Samorządowego Konkursu
Nastolatków „Ośmiu Wspaniałych”.
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data i własnoręczny podpis kandydata
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby Fundacji „Świat na Tak” oraz
lokalnych komitetów organizacyjnych Konkursu „Ośmiu Wspaniałych” zgodnie z ustawą z dn.
29.08.1997r. o ochronie danych osobowych(Dz.U. nr 133,poz.883)
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data i własnoręczny podpis kandydata
Zgłoszenia należy kierować pod adres:
Wydział Oświaty, Kultury, Zdrowia i Sportu
Urzędu Miasta Rawa Mazowiecka
Plac Piłsudskiego 5, 
96-200 Rawa Mazowiecka